市医保局2023年上半年工作总结

一、上半年工作情况

（一）指标完成情况。

1.精准落实困难群众医疗救助政策。建立医疗救助联席会议制度，完善常态化信息互通机制，继续做好特殊对象城乡居民医疗保险政府全额资助参保，特困人员、孤儿合规医疗费用救助比例100％，其他救助对象不低于85％。截至2023年4月，资助困难群众参加2023年度基本医疗保险人数共XX人，资助金额达.XX万元，参保率100％；救助对象门诊和住院非一站式救助共17人次，发放医疗救助金XX.XX万元。

2.加强定点医药机构医保协议管理。根据《XX市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书（2023年版）》和《XX市基本医疗保障定点零售药店服务协议书（2023年版）》要求，我市96家医保定点零售药店、17家定点门诊、24家定点医疗机构已全部完成服务协议签订，并同时签订医保信用承诺书，推进我市医疗保障领域信用体系建设，加快构建以信用为核心的新型医疗保障监管体制，切实保障群众利益和医疗保障基金安全。

3.落实新冠病毒感染疫情防控医保政策。认真落实“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策，全力支持我市疫情防控平稳转段。继续做好救治费用、疫苗及接种费用医疗保障，确保患者应保尽保、待遇应享尽享、困难群众应救尽救。截至5月10日，完成新冠病毒感染核酸检测费用医保结算22907人次，涉及医疗总费用XX.XX万元，医保基金实际拨付XX.XX万元。完成新型冠状病毒感染患者治疗费用医保结算161人次，涉及医疗总费用.XX万元，医保基金实际拨付XX.XX万元。

4.规范定点医疗机构药品和医用耗材集中带量采购。截至2023年3月底，全市药品采购总金额X.XX万元，自主议价采购金额XX.XX万元，线下采购比例为0.83％；医用耗材采购总金额X.XX万元，自主议价采购金额XX.XX万元，线下采购比例为2.61％。我市药品和医用耗材线下采购比例均控制在规定的采购总额5％以下，控制比例符合规定的比例数。

5.城乡居民参保缴费工作。按照《XX市2022年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》实施，通过数据比对、入户登记、行政推动、便民服务等多种方式，推进基本医保参保扩面。截至2022年12月，我市完成2023年度参保人数348008人，参保率为97.13％，根据省局、XX市局的工作部署及要求，确保了基本医疗保险参保稳定在95％以上。

（二）主要工作亮点和措施。

1.医保基金监管工作。

（1）开展医疗保障基金使用专项检查。一是市医保局联合市卫健局、市社保中心组成专项检查组，通过不打招呼、不定时间对辖区各定点医疗机构全面开展医疗保障基金使用专项检查。检查组对定点医疗机构数据筛查比对、抽查住院病历及费用明细、核对住院人员身份、询问医护人员、盘查药品耗材“进销存”等方式，重点核查定点医疗机构是否存在分解住院、挂床住院、假病人、假病情、假票据等违法违规行为，严厉打击欺诈骗保，维护医保基金安全规范运行。二是开展日常监管工作，今年通过日常监管、自查自纠、专项检查等多种形式加强对两定机构的监管，共出动检查210余人次、检查定点医药机构67间次，查处违规定点医药机构24间次，涉及违规金额XX.XX万元，追回医保基金XX.XX万元；对一家零售药店追回违规医保基金并作出处罚共X.XX万元，对发现的另一家零售药店正进行立案调查中。

（2）强化医保基金政策宣传。一是召开全市医保基金监管工作会议，部署2023年医疗保障基金监管重点工作任务。二是召开医保基金监管部门间联席会议，明确联席会议成员单位基金监管职责。

（3）开展医保政策专题培训。一是通过市政府常务会议组织领导干部专题学习医保政策，确保政策平稳落地实施。二是组织全市定点医药机构开展医保业务培训，市医保局、市社保中心、及全市130余家定点医药机构等近200人参加培训，培训会议详细解读7个新修订的规范性文件，让医务人员熟悉掌握医保政策法规和办事流程，促进医保服务效能再提升。三是举办全市机关事业单位医保政策培训会，提高全市干部职工对医保政策和打击欺诈骗保工作的参与度和知晓率。促进社会各界人士学习运用医保政策，进一步增强定点医药机构的行业自律意识和科学、精准、规范使用医保基金的能力水平。