区医疗保障局2021年工作总结及2022年工作计划
一、2021年度工作总结
（一）推进提质扩面，落实医保惠民政策。一是精准实施全民参保。积极推进群众参保“网上办”、“自助办”，通过逐户核查、摸排、动员，精准做好参保扩面工作。截至目前，我区户籍人口医疗保险参保率达XX%。二是积极做好困难帮扶。积极开展漠视侵害群众利益问题专项整治，协同有关部门做好个人年度自负超X万元的高额医疗费用困难人员帮扶化解工作，共计帮扶化解XX人次。三是高效承接职工医保“二次申报”。顺利承接职工基本医疗（生育）保险二次申报工作，共完成职工医保各类申报业务X万余件，一次办结率和群众满意率均达XX%。四是持续推进异地就医直接结算扩面。为改善异地就医“费用垫付、报销跑腿”的困境，进一步优化服务，陆续推进XX家定点医疗机构开通异地就医直接结算。
（二）优化经办服务，深化医保改革实践。一是提高医保电子凭证“应用率”。截至目前，我区医保电子凭证激活率达XX%，处于全市各区县前列。XX月份，全市加快推进医保电子凭证激活工作现场会在我区召开，医保电子凭证批量激活的“XX样本”在全市医保系统推广。二是提升政务服务“网办率”。开展医保经办培训班和“云课堂”直播，并通过前洋直播平台开展线上培训讲解,让企业和群众学会在线办理医保业务。探索建立医保“网上办事大厅”服务机制，已涵盖辖区余家企业，累计为XX万余人次的参保群众提供了医保咨询和经办服务。三是推进医保信息编码“标准化”。全面贯彻XX项国家医保信息业务编码标准，完成XX家定点医药机构医保药品、医疗服务项目、医用耗材贯标数据核对验收。四是实现转移接续“一网通办”。实现与上海全市，江苏徐州、常州、无锡、连云港、盐城、宿迁、泰州和XX省本级等省市的医保转移接续“一网通办”，方便参保人“一站式”办结医保转移接续业务。今年以来，XX医保经办服务经验《以行风建设“高标准”提升医保服务“满意度”》在全省医保经办机构会议中专题分享并推广，同时经验做法专报也得到区委专题批示。XX医保答复人民网网民留言件，作为正面案例在《XX信访》刊发，并得到市医保局XX局长专题批示。
（三）突出质量效益，实施惠民减负举措。一是积极开展长期护理保险试点。探索“市场机制、购买服务、政府监督”模式，做好失能评估和费用审核，累计惠及名重度失能人员，累计支付万余元。二是稳妥实施职工医保单位缴费费率减征。核对并减征20XX年XX月份医保单位缴费部分，共计家企业，人，减征金额万元。三是持续做好低边人员参保资助。加强与街道、甬城农商银行等部门高效协同，共资助三老人员和精减退职职工名，资助金额元。
（四）严格准入支付，规范医保协议管理。一是规范定点医药机构准入管理。邀请驻区委宣传部纪检监察组参与定点准入审核，共受理XX家医药机构的准入申请，经网上审核、现场检查和专家评估，审核通过XX家。二是推进医保支付方式改革。持续推进辖区XX家定点医疗机构DRGs点数法付费改革，深入开展安宁疗护按床日医保定额结算相关问题调研，为市级文件的陆续出台提供案例支撑。三是落实药品耗材带量采购。督促医疗机构按时完成约定量并及时回款，按照采购周期及时完成协议续签工作。截至目前，各批次采购进度正常，采购产品及时回款率为100%。四是构建医保协会自律体系。针对医保新政多、定点医药机构“拿不准”“吃不透”等情况，邀请市局专家进行培训解读；创建“”微信公众号，方便掌握最新政策和会员间业务交流；参与定点准入、现场督导等工作，累计组织专题培训X期、培训会员单位余人次，参与定点准入X期、参与现场巡查XX余次。此外，与甬城农商银行合作面向会员单位推出专属贷款产品“医保贷”，为医药机构打通便利融资渠道。
（五）贯彻条例法规，提升基金监管质效。一是法制宣传凝共识。开展“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传月和“医保同行·真情为民”专题调研活动，通过培训座谈、实地走访、线上线下立体宣传，进一步提高学法知法守法意识，共同维护基金安全。今年以来，走访定点医药机构XX家，发放宣传册X万余册，专题授课X场次，累计培训余人次。二是自查自纠找隐患。自查自纠全区定点医药机构“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，合计违规费用万元，其中日常审核扣款万元，退回金额万元。三是社会监督聚合力。选聘XX名医保基金协管员，畅通举报投诉方式，加大违法违规问题的公开曝光力度，宣传举报奖励办法，充分发挥社会监督的作用。今年以来，曝光医保违规案例X期。四是依法监管见成效。接受区人大关于医保基金运行与监管工作审议，构建区政府牵头、部门协同参与的综合监管协同工作机制，运用联合执法检查、信息抄告、问题移送、处置反馈等多种方式，加强打击欺诈骗保工作的统筹协调。今年以来，现场巡查定点医药机构XX家次，其中跨部门联合检查XX家次，查处违规医药机构XX家次，暂停医疗保险服务费用结算XX家次，解除医疗保险服务协议X家，限期整改X家次。
