区医疗保障局“十四五”时期工作总结报告

“十四五”时期,XX区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导和上级医保部门的精心指导下,始终坚持以人民健康为中心的发展思想,紧紧围绕建立健全覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系这一核心目标,锐意改革,扎实工作,在政策落实、服务优化、基金监管等方面取得了显著成效,人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感与安全感得到实质性提升。现将“十四五”时期工作情况总结报告如下。

一、“十四五”时期主要工作成效

五年来,XX区医疗保障事业实现了跨越式发展,构建了更加公平、更有效率、更可持续的医疗保障格局,为维护社会和谐稳定、促进经济健康发展、增进民生福祉作出了积极贡献。

(一)聚焦全民覆盖,织密织牢医疗保障安全网

全民参保是医疗保障事业的基石。XX区医疗保障局始终将扩大医保覆盖面作为首要任务,通过实施精准化、网格化的参保动员策略,结合广泛深入的政策宣传,全力推进全民参保计划。

一是参保规模持续稳定。“十四五”期间,通过对辖区内户籍人口、常住人口进行全面摸排和动态管理,针对不同群体制定个性化参保方案,有效引导和激励居民积极参保。截至2025年11月,全区城乡居民基本医疗保险参保人数稳定在35.7万人,基本实现了“应保尽保”的工作目标,为全体居民构筑了抵御疾病风险的第一道防线。

二是重点人群精准保障。特别关注低收入人口、特困人员、重度残疾人等困难群体的参保需求,建立健全与民政、残联、乡村振兴等部门的数据共享与联动机制,确保资助参保政策精准滴灌、不漏一人。通过政府资助、个人减免等方式,确保每一位困难群众都能及时纳入医疗保障体系,从源头上杜绝了因贫失保现象的发生。

(二)突出惠民导向,持续提升待遇保障水平

保障和改善民生没有终点,只有连续不断的新起点。XX区医疗保障局坚决贯彻落实国家及省、市各项医保待遇政策,持续释放政策红利,切实减轻群众就医的经济负担。

一是医保报销惠及面广。严格执行基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度综合保障政策,确保参保群众在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用能够及时、足额报销。“十四五”期间,累计为全区参保群众报销医疗费用高达2278.06万元,在无数家庭面临疾病挑战时,医保基金发挥了重要的“稳定器”和“减压阀”作用。

二是医疗救助托底坚实。聚焦因病致贫、因病返贫风险,构建了以基本医保为主体,大病保险为延伸,医疗救助为托底的综合保障格局。针对全区识别认定的2.03万名低保、特困等困难群众,实施了精准有效的医疗救助,通过降低起付线、提高报销比例、取消封顶线等倾斜政策,极大地缓解了困难群众的医疗支出压力,坚决守牢了不发生规模性因病致贫返贫的民生底线。

(三)创新服务模式,全面优化经办管理效能

群众的满意度是衡量医保工作的最终标尺。为破解群众办事“多头跑、来回跑”的难题,XX区医疗保障局以数字化转型为契机,大力推进医保服务改革创新,着力打造便捷、高效、温暖的“智慧医保”服务体系。

一是线下服务提质增效。在区级医保服务大厅,全面推行“一窗受理、集成服务”的综合柜员制改革,将原先分散的业务窗口整合为综合服务窗口,实现了业务办理“一站式”办结,大幅缩短了群众等候时间。同时,积极推动服务重心下移、服务关口前移,将参保登记、信息查询、异地就医备案等高频服务事项下沉至各镇、街道便民服务中心,构建起“一刻钟医保服务圈”,让群众在家门口就能享受到便捷的医保服务。

二是线上服务开拓创新。顺应“互联网+”发展趋势,在XX市率先推动建设互联网医院,并成功打通了电子处方线上流转的关键环节。参保群众特别是慢性病患者,可以通过线上平台完成复诊,由医生开具电子处方,处方信息实时流转至签约药店,患者可自主选择就近取药或享受配送服务。目前,该平台已与全区938家定点零售药店签订服务协议,自上线以来累计完成电子处方流转超过40万单,日均流转量稳定在4000单以上。这一创新举措,真正实现了“让数据多跑路、让群众少跑腿”,极大地方便了群众就医购药。

三是智慧服务应用普及。大力推广医保电子凭证应用,鼓励群众激活并使用“亲情账户”“家庭共济”等功能,实现了“一人参保,全家共济;一码在手,就医无忧”。这些智慧化应用的落地,不仅提升了医保服务的便捷性,也增强了家庭成员间的互助共济能力,让参保群众切实畅享到“码上就医”“智慧医保”带来的高效与便利。

(四)强化基金监管,坚决守护群众“看病钱”

医保基金是人民群众的“保命钱”,其安全是医保工作的生命线。XX区医疗保障局始终将基金监管作为重中之重,坚持“零容忍”态度,综合运用多种手段,构建了严密、高效的基金安全防护网。

一是保持打击欺诈骗保高压态势。持续开展打击欺诈骗保专项整治行动,聚焦重点领域和关键环节,通过现场检查、病历抽查、数据筛查等方式,严肃查处各类违法违规使用医保基金的行为。仅2025年以来,就累计查处违规使用医保基金781.91万元,并依法依规对涉事的定点医药机构和相关人员进行了严肃处理,形成了强大震慑。

二是创新科技赋能智慧监管。为破解传统监管方式人力有限、发现难、取证难等问题,XX区医疗保障局创新性地建设了统一的智慧监管平台。该平台成功将辖区内311家定点零售药店、54家社区卫生服务站的监控视频信号统一接入,监管人员在办公室即可对定点医药机构的诊疗服务、药品销售等行为进行实时监督和非现场检查。这种“平台实时取证、办公室远程处理”的新模式,显著提升了监管的精准度和效能,实现了对医保基金的全天候、无死角守护,有力地保障了基金安全。