单位“十四五”时期医疗保障工作情况报告（区医疗保障局）

“十四五”时期,XX区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导下,坚持以人民健康为中心的发展思想,紧紧围绕建立健全覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系目标,深化改革,锐意进取,在政策落地、服务优化、基金监管等方面取得了显著成效,人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感与安全感得到实质性提升。现将“十四五”时期工作情况总结报告如下。

一、“十四五”时期工作基本情况与主要成效

“十四五”时期是XX区医疗保障事业承前启后、实现高质量发展的关键五年。全局上下凝心聚力,攻坚克难,推动各项工作迈上新台阶,为维护社会大局稳定、增进民生福祉作出了积极贡献。

(一)坚持人民至上,全民医保体系更加健全

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。五年间,XX区医疗保障局始终将扩大参保覆盖面作为基础性工作来抓,通过精准动员与广泛宣传相结合的方式,持续推动全民参保计划走深走实。截至2025年11月,全区城乡居民基本医疗保险参保人数稳定增长至35.7万人,基本实现了法定人群应保尽保,为构建牢固的全民医疗保障网底奠定了坚实基础。

在保障待遇落实方面,全局严格执行国家及自治区各项待遇保障政策,确保参保群众能够及时、足额享受到医保制度红利。“十四五”期间,累计为全区参保群众报销各类医疗费用高达2278.06万元,有效缓解了参保家庭因病带来的经济压力,发挥了医疗保险“社会稳定器”和“民生减压阀”的重要作用。

尤为重要的是,全局高度关注并持续做好困难群众的医疗保障工作,将其作为巩固拓展脱贫攻坚成果、衔接乡村振兴战略的关键环节。通过与民政、乡村振兴等部门建立常态化数据共享与比对机制,精准识别低保对象、特困人员、返贫致贫风险人口等特殊群体。在此基础上,全面落实资助参保政策,参照自治区对城乡特困人员、低保对象等群体的资助标准,确保困难群众“应保尽保”,不因缴费问题而被排斥在制度之外。五年间,累计对全区2.03万名低保、特困等困难群众实施了精准医疗救助,通过住院救助、门诊救助及倾斜支付等多重保障措施,构筑起防范因病致贫、因病返贫的坚固防线。这一系列举措,不仅体现了医保制度的公平性与温度,更坚决守牢了不发生规模性因病返贫的民生底线。

(二)聚焦改革创新,医疗保障服务效能显著提升

为顺应人民群众对更加便捷、高效、优质医保服务的新期待,XX区医疗保障局将数字化转型作为推动服务模式变革的核心驱动力,大力推进“智慧医保”建设,服务体验实现跨越式提升。

在经办服务标准化、便捷化方面,对线下服务大厅进行了系统性优化升级,全面推行“一窗受理”和综合柜员制,打破了以往按业务分设窗口的壁生硬隔阂,将多个单一业务整合为一个综合窗口,有效减少了群众排队等候时间和“来回跑”现象,办事效率得到极大提升。同时,积极推动服务重心下移、服务关口前置,将参保登记、信息查询、异地就医备案等十余项高频业务下沉至各镇、街道便民服务中心,构建了“一刻钟医保服务圈”,实现了群众在家门口“就近办、快捷办”。

在“互联网+医疗健康”服务领域,XX区医疗保障局展现了高度的前瞻性与创新力,在全市范围内率先探索并成功推动了互联网医院的建设与应用。此项工作的核心在于打通了在线复诊、电子处方流转、医保在线支付及线下药店配药的全流程闭环。截至目前,已与区内938家定点零售药店签订了电子处方流转服务协议,构建了广泛的线下承接网络。自系统上线以来,累计完成电子处方流转业务量高达40万单,日均处理量稳定在4000单以上。这一创新模式,真正实现了“让数据多跑路、群众少跑腿”,尤其为慢性病、常见病复诊患者提供了极大的便利,让他们足不出户即可完成复诊、开药、报销全过程,群众的就医体验得到革命性改善。

此外,为进一步提升服务的智能化与人性化水平,全局还积极推广应用“亲情账户”“家庭共济”等创新功能。参保人可通过国家医保服务平台APP,为家庭成员绑定亲情账户,方便老人、儿童等群体利用电子凭证就医购药。家庭共济功能则允许职工医保个人账户资金在家庭成员间共享使用,增强了基金的共济功能和家庭抵御医疗支出风险的能力。这些举措让广大参保群众切实畅享到“X”的时代红利。

(三)筑牢安全防线,医保基金监管能力持续增强

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,维护基金安全是医疗保障工作的生命线。XX区医疗保障局始终将基金监管作为首要政治任务,坚持“零容忍”态度,构建了“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制,基金安全防线愈发牢固。

在强化监督检查与打击欺诈骗保方面,全局始终保持高压态势,定期与不定期结合,开展覆盖全区所有定点医药机构的专项整治行动。仅2025年以来,通过现场检查、病历审核、大数据分析等多种手段,累计查处各类违规使用医保基金行为,涉及金额达781.91万元。对于查实的违规机构和相关责任人员,严格依照法律法规进行处理,包括但不限于暂停医保服务、追回违规基金、处以罚款、移交司法机关等,形成了强大的震慑效应。

在创新监管方式、提升监管效能方面,XX区医疗保障局积极拥抱现代信息技术,在基金监管领域实现了从“人防”到“技防”的深刻转变。全局创造性地建设了统一的智慧监管平台,将辖区内311家定点零售药店、54家社区卫生服务站的店内监控视频信号全部接入该平台。这一举措彻底改变了以往依赖人力、实地检查的传统监管模式,监管人员在办公室即可通过平台对各医药机构的诊疗服务、药品销售等行为进行实时、动态的远程监控。该系统实现了“平台实时取证、办公室远程处理”的全新工作闭环,不仅极大提升了监管的覆盖面和响应速度,更显著增强了发现问题、固定证据的精准度,为精准打击欺诈骗保行为提供了强有力的技术支撑。