在全县医疗保障重点工作推进会上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全县医疗保障重点工作推进会，主要任务是全面总结上半年工作，精准分析当前形势，安排部署下半年重点任务。刚才，有关同志通报了基金运行、追溯码应用等情况，并对支付资格管理政策进行了解读，我都同意。希望大家认真领会，抓好落实。下面，我讲三点意见。

一、肯定成绩，正视挑战，清醒认识当前医保工作新形势

今年以来，在县委、县政府的坚强领导下，在全县各定点医药机构和全体医保同仁的共同努力下，我们紧紧围绕“保基本、兜底线、促公平、可持续”的总体目标，各项工作取得了阶段性成效，全县医疗保障事业呈现出稳中有进、进中提质的良好态势。

首先，基金运行总体平稳，但风险压力不容忽视。基金安全是医保工作的生命线，是我们必须牢牢守住的底线。根据刚才通报的数据，2025年上半年，我县医保基金运行基本盘是稳固的。具体来看：

截至6月底，全县城镇职工基本医疗保险基金总收入达到9850万元，总支出为9130万元，当期结余720万元，累计结余达到1.2亿元。其中，统筹基金收入6200万元，支出5800万元；个人账户收入3650万元，支出3330万元。统筹基金和个人账户均实现了当期收支平衡，略有结余，为保障职工医保待遇提供了坚实基础。同时，城乡居民基本医疗保险基金上半年总收入为2.1亿元，总支出为2.35亿元，当期出现了2500万元的收支缺口，基金累计结余从年初的3.8亿元下降至3.55亿元。从这两组核心数据中，我们必须清醒地看到两个关键点：

一是“稳”的基础依然牢固。我县两大基本医保基金累计结余总量可观，短期支付风险可控，这是我们应对各类风险挑战的底气所在。二是“忧”的挑战日益凸ě显。特别是居民医保基金，支出增幅已连续三年高于收入增幅，今年上半年首次出现当期赤字。这背后，是人口老龄化进程加快、医疗新技术广泛应用、群众就医需求持续释放等多重因素叠加的结果。我们不能因为家底尚厚就高枕无忧，必须深刻认识到，医保基金“收”与“支”的矛盾将是长期存在的核心矛盾，精算化管理、精细化治理已经不是选择题，而是必答题。

其次，重点改革稳步推进，但堵点难点依然存在。上半年，我们围绕国家和省市的改革部署，在几个关键领域主动作为。医保支付资格管理制度的政策培训已经全面铺开，为下一步的正式实施奠定了思想基础。医保药品耗材追溯码的采集应用工作取得初步进展，大部分医疗机构完成了系统接口改造。集采药品“三进”工作力度不断加大，群众用药负担切实减轻。但同时，我们也必须正视工作中存在的堵点和难点。比如，在医保追溯码应用上，部分基层医疗机构仍然存在“为扫码而扫码”的现象，系统部署率和实际使用率之间存在“温差”，数据采集的规范性和准确性有待提高。在集采药品使用上，“进了医院”但“难进处方”的隐性壁边垒依然存在，个别医生用药习惯尚未根本转变。这些问题，看似是执行层面的技术问题，实则是思想认识、责任落实和监管力度的问题，必须下大力气加以解决。

二、聚焦重点，精准发力，全面开创医保事业新局面面对新形势、新挑战，下半年的工作任务更加艰巨繁重。我们必须坚持问题导向、目标导向、结果导向，聚焦关键环节，实施精准打击，推动我县医保工作再上新台阶。

（一）以医保支付资格管理为抓手，全力守护基金安全。过去我们的监管，更多是针对机构，处罚到机构为止，导致“一个医生犯错，整个医院担责”，而违规的个人却毫发无伤，难以形成有效震慑。从今年开始，全省统一推行的医保支付资格记分管理制度，就是要把监管的探头精准对准“人”，实现从“管机构”向“管个人”的根本性转变。这是一项全新的、具有革命性的制度安排，堪称医保医师、药师的“驾照式”管理。下半年，我们要将这项制度的落地执行作为医保基金监管的“一号工程”。

一要实现宣传培训全覆盖。各定点医药机构要切实负起主体责任，确保每一位医护人员、药学人员、医保经办人员都熟知记分规则、违规后果和申诉修复途径，做到心中有戒、行有所止。二要动真碰硬严格执行。医保部门要敢于“亮剑”，对于查实的违规行为，坚决按照规定记分处理，绝不搞下不为例、情有可原。比如，对于分解项目、超标准收费等一般性违规，负有主要责任的，一次就记3分；对于诱导住院、挂床住院等性质恶劣的行为，主要责任人一次就记9分，直接暂停医保支付资格；对于伪造文书、虚构服务等涉嫌欺诈骗保的行为，一经查实，直接记满12分，永久性终止其医保支付资格，并依法移交相关部门处理。我们要通过一批典型案例的严肃查处，在全县范围内形成强大震慑。三要强化信息系统支撑。加快建立全县统一的医保相关人员“一医一档、一药一档”信息库，实现记分管理的动态化、信息化，确保记分结果能在不同机构之间互认互通，让违规者“一处失信，处处受限”。