甲方（遗赠人、被抚养人）：

性别：

出生日期：

住址：

身份证号：

乙方（受赠人、抚养人）：

性别：

出生日期：

住址：

身份证号：

甲方愿意将本协议第一条中所有的个人财产遗赠给乙方，并由乙方承担抚养甲方义务；乙方愿意承担抚养甲方义务，并愿意接受甲方遗赠的财产，为此，就遗赠抚养相关事宜，在双方平等自愿基础上经协商一致达成如下协议，双方共同遵守：

第一条甲方所有的如下个人财产在甲方去世后赠与给乙方：

（1）房产：

（2）机动车：

（3）存款：

（4）其他财产：

第二条乙方抚养义务的约定

乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等抚养义务，抚养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。具体为：

饮食安排：乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。

生活安排：保证甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整洁、常洗常换。同时乙方应于每月十日前给付甲方生活费元。

医疗安排：乙方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月十日前给付甲方医疗补助费元。其他安排。

第三条遗赠财产所有权的转移